Acte de Décès du Tsar

CHANCELLERIE DE L'AUTOCRATE.
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Salle des Sceaux.
(Date).

Acte de Décès de S.M.I.R. Tsar d'Hyperborée, Autocrate de Romanie

Acte de décès de très-haut, très-puissant et très-excellent S.M.I.R. Tsar d'Hyperborée, Autocrate de Romanie, né le (date de naissance), fils de très-haut, très-puissant et excellent Prince (nom du père)r, et de très-haute, très-puissante et excellente (nom de la Mère) , son épouse ; veuf le ((date éventuel veuvage) de très-haute, très-puissante et très-excellente Sa Majesté Impériale le Tsar;.
Le présent acte dressé par nous (nom du Protosékretis), remplissant, aux termes de l'ordonnance de Sa Majesté du (date), les fonctions d'officier de l'état civil de la maison du Tsar;

Accompagné du Docteur (nom du Medecin), Premier Medecin du Tsar  ;
En présence  Monseigneur (Nom du Premier Aumonier) Premier Aumonier de la Maison impériale;

Sur la déclaration qui nous a été faite par les sus cités; témoins désignés par l'Autocrate à l'effet du présent acte.

Fait à Byzas, où nous nous sommes transportés en vertu des ordres du défunt,  à nous transmis par la famille, et où le corps de feu S.M.I.R. (Nom de l'Auotcrate décédé)  nous a été représenté par Docteur (Nom du Medecin du Tsar), Premier Medecin du Tsar;

Et ont signé avec nous, après lecture faite, les personnes dénommées au présent acte, à Byzas, les jours, mois et an que dessus.

Pour Ordre du Protoasékretis
(Signature du Protoasékretis)