[Fiche à remplir] pour Inscription et Visite Médicale

DOSSIER D'INSCRIPTION ECOLE DE GUERRE DE  BYZAS
ANNEE D'INSCRIPTION: 19-

Nom (en majuscule):
Prénoms:
Religion:
Etes vous pratiquant?:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Sexe: Masculin [ ]   Féminin [ ]
Nationalité:
Lieu de Résidence:
Frères [ ] Soeurs [ ]
Noms prénoms et age des frères et soeurs:
Frères en Service?
Combien:
Quel arme/grade:

Nom du Père:
Prénoms du Père:
Profession du Père:
Est il en service?:
Si oui quelle arme et grade?:
Est il décoré d'un ordre Impérial?:


Nom de la Mère:
Prénoms de la Mère:
Profession de la mère:

Arme souhaitée:
Classe d'entrée: (réservé à l'administration)
Savez-vous lire et écrire?:

PIECES A FOURNIR POUR L'iNSCRIPTION

1°) Son extrait baptistère légalisé, dans lequel les dates seront en toutes lettres et non en chiffres; et si l'extrait baptistère ne faisait pas mention du jour de la naissance, il faudrait suppléer à cette omission par un acte de notoriété :

2°) Les contrats de mariage de son père, de son aïeul et de son bisaïeul; et dans le cas où il n'y aurait pas eu de contrat de mariage, ni d'articles sous signatures privées, on y suppléera par. l'acte de célébration du mariage, dûment légalise :

3°) Joindre à chacun de ces contrats de mariage, deux autres actes prouvant la filiation ; comme extraits baptistères, testaments, créations de tutelles, gardes-nobles, partages, transactions, sentences, hommages, aveux et dénombrements de fiefs, contrats d'acquisitions, de ventes ou d'échanges, procès - verbaux de Noblesse  Ordres ou Chapitres nobles.

4°) Blason et sa description

MONSIEUR LE PRÔTOOCUROPALATE EN CHARGE DE LA DEFENSE ET DES ARMEES
SERVICE DE SANTE DES ARMEES

QUESTIONNAIRE MEDICO-BIOGRAPHIQUE INITIAL
CONFIDENTIEL MEDICAL

NOM:
PRENOMS:
SEXE:
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:
LIEU DE RESIDENCE:
SITUATION DE FAMILLE:
NOMBRE D'ENFANTS:

Répondez aux questionnaire médical en cochant à chaque ligne la case correspondante à votre cas
Si vous ne savez pas répondre à certaines questions mettez NSP (Ne sait pas) en face de la question

VOS ANTECEDENTS FAMILIAUX

Age du père ... ans est il malade  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui quelle est sa maladie:
Si décédé précisez la cause:

Age de la mère ... ans est il malade  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui quelle est sa maladie:
Si décédé précisez la cause:

Un des membre de votre famille (parents, grands-parents, frère, cousins, oncle, tante) a t-il ou a t-il eu une de ces maladie:

- Asthme  

[ ] OUI  [ ] NON

- Tuberculose  

[ ] OUI  [ ] NON

- Hypertension artérielle  

[ ] OUI  [ ] NON

- Mort subite (d'effort ou non)  

[ ] OUI  [ ] NON

- Diabète 

[ ] OUI  [ ] NON

- Cancer 

[ ] OUI  [ ] NON

- Maladie nerveuse 

[ ] OUI  [ ] NON

- Autres maladie 

[ ] OUI  [ ] NON

VOS ANTECEDENTS MEDICAUX PERSONNELS
Avez-vous eu une des maladies suivante:

- Bronchite 

[ ] OUI  [ ] NON

- Asthme 

[ ] OUI  [ ] NON

- Pneumothorax-Pleurésie 

[ ] OUI  [ ] NON

- Tuberculose 

[ ] OUI  [ ] NON

- Syncope, évanouissement, perte de connaissance 

[ ] OUI  [ ] NON

- Palpitations 

[ ] OUI  [ ] NON

- Hypertension artérielle ou maladie de coeur 

[ ] OUI  [ ] NON

si oui précisez
- Manifestations d'intolérance à l'effort (malaises diverses) 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

-Diabète 

[ ] OUI  [ ] NON

- Jaunisse Hépatite 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

- Ulcère d'estomac 

[ ] OUI  [ ] NON

- Autres troubles digestifs 

[ ] OUI  [ ] NON

- Anomalies dans les urines  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

- Anomalie au bilan sanguin 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

- Calcul rénaux ou urinaire 

[ ] OUI  [ ] NON

- Rhumatisme articulaire aigu 

[ ] OUI  [ ] NON

- Méningite encéphalite 

[ ] OUI  [ ] NON

- Epilepsie convulsions 

[ ] OUI  [ ] NON

- Paralysies 

[ ] OUI  [ ] NON

- Maladies gynécologiques 

[ ] OUI  [ ] NON

- Autres maladies 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

VOS ALLERGIES

- Etes-vous allergique à certains médicaments  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui précisez

- Avez-vous des allergies de la peau  

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous des allergies respiratoires (asthme, rhume des foins) 

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous des allergies alimentaires 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui lesquelles:

- Avez-vous des contre indications de vaccinations  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui lesquelles:

- Avez-vous une allergie aux piqûres de guêpes, d'abeilles ou d'autres insectes  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui lesquels


VOS ANTECEDENTS CHIRURGICAUX ET TRAUMATIQUES

- Avez-vous subi une intervention chirurgicale 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui laquelle

- Avez-vous eu une anesthésie générale  

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été victime d'un traumatisme crânien  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui y a t-il eu perte de connaissance
Vous reste t-il des séquelles?

- Avez-vous eu des fractures des membres  

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui quel membre

- Etes vous encore porteur de matériels orthopédiques (clou, vis)  

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous des problèmes aux genoux  

[ ] OUI  [ ] NON

- Autres antécédents articulaires (luxations, entorses) ou osseux 

[ ] OUI  [ ] NON

Si oui lprécisez:

VOS OREILLES ET VOTRE NEZ:

- Entendez-vous mal :

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des maladies des oreilles ou des sinus ou du cou :

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des troubles de l'Èquilibre :

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été opéré  des oreilles ou du nez ou des sinus ou du cou :

[ ] OUI  [ ] NON

VOS DENTS:

- Avez-vous des caries dentaires :

[ ] OUI  [ ] NON

- Quand avez-vous consulté un dentiste pour la dernière fois :

VOTRE COLONNE VERTEBRALE:

- Souffrez vous du dos ou de la colonne vertèbrale :

[ ] OUI  [ ] NON

Si OUI : - est-ce en permanence :

[ ] OUI  [ ] NON

- après effort :

[ ] OUI  [ ] NON

- les douleurs sont-elles apparues aprËs un accident :

[ ] OUI  [ ] NON

VOS SOUCIS:

- Avez-vous eu une maladie nerveuse, une dépression:

[ ] OUI  [ ] NON

- Etes-vous claustrophobe (avez-vous peur dans un espace confinè ?):

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des crises de nerfs ou des colères violentes:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des troubles de l'alimentation (anorexie boulimie):

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous urinè au lit après l'âge de 7 ans:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été ou êtes-vous actuellement en traitement pour troubles nerveux:

[ ] OUI  [ ] NON

- Vous Ítes-vous infligè des blessures volontaires:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous fait une ou plusieurs tentatives de suicide:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été en institut mèdico-pèdagogique:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été renvoyé d'un Ètablissement scolaire:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des ennuis avec la justice:

[ ] OUI  [ ] NON

VOS HABITUDES DE VIE :

- Faites-vous du sport:

[ ] OUI  [ ] NON

Si OUI - Indiquez le ou les sports pratiquès :

- Depuis quand et nombre d'heures par semaine:
- Etes-vous fumeur habituel de tabac:

[ ] OUI  [ ] NON

- Buvez-vous des boissons alcoolisèes (bière, vin, apèritif, etc.):

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous eu des Èpisodes d'ivresse:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous déjà consommè des drogues ou des toxiques:

[ ] OUI  [ ] NON

Si OUI - Prècisez lesquels :

- En avez-vous pris rècemment:

[ ] OUI  [ ] NON

- Date de la dernière consommation :
- Vous sentez-vous dèpendant de ce que vous consommez:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous été traité pour maladie sexuelle:

[ ] OUI  [ ] NON

- Etes-vous donneur de sang règulier:

[ ] OUI  [ ] NON

- Prenez-vous un traitement mèdicamenteux actuellement:

[ ] OUI  [ ] NON

Si OUI - Quels mèdicaments ?

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES:

- Est-ce votre première visite mèdicale pour l'admission dans les armèes ou la Gendarmerie:

[ ] OUI  [ ] NON

- Avez-vous dèjà servi dans les armèes ou la Gendarmerie:

[ ] OUI  [ ] NON

- Si OUI, y-a-t-il eu une inaptitude:

[ ] OUI  [ ] NON

- Si OUI, laquelle :

- Avez-vous eu une autre maladie non signalèe dans le questionnaire:

[ ] OUI  [ ] NON

Si OUI, laquelle :

COORDONNEES DE VOTRE MEDECIN TRAITANT HABITUEL:

- Adresse :
-  ville :

Je soussignè certifie avoir rèpondu de façon sincère au prèsent questionnaire et ne pas avoir
connaissance de troubles de mon Ètat de santè autres que ceux signalès.

Date et signature du candidat

MONSIEUR LE PRÔTOOCUROPALATE EN CHARGE DE LA DEFENSE ET DES ARMEES
SERVICE DE SANTE DES ARMEES

IDENTIFICATION ANTHROPOMORPHIQUE

NOM:
PRENOMS:
SEXE:
DATE ET LIEU DE NAISSANCE:
LIEU DE RESIDENCE:
NUMERO MATRICULE:

- Taille:
- Poids:
- Couleur des yeux:
- Particularités oculaires:
- Couleur barbe et cheveux:

[ ] Blond-albinos et blond très-clair;
[ ] Blond clair;
[ ] Blond moyen;
[ ] Blond foncé;
[ ] Châtain;
[ ] Châtain clair;
[ ] Châtain moyen;
[ ] Châtain foncé;
[ ] Châtain-noir;
[ ] Noir pur;
[ ] Roux;

- Nature des cheveux

[ ] Droits;
[ ] Ondés;
[ ] Bouclés;
[ ] Frisés;
[ ] Crépus;
[ ] Laineux;

- Abondance des cheveux

[ ] Cheveux clairsemés;
[ ] Cheveux très serrés;
[ ] Cheveux très abondants;
[ ] Calvitie tonsurale;
[ ] Calvitie frontale;
[ ] Calvitie fronto-parietale;

- Barbe

[ ] Droits;
[ ] Raides;
[ ] Souples:
[ ] Légèrement bouclès;
[ ] Frisée;
[ ] Très frisée;

- Moustache ou barbe

[ ] Joues glabres
[ ] Larges favoris
[ ] La mouche
[ ] L'Ancre
[ ] Moustache en croc
[ ] Moustache en brosse
[ ] Moustaches clairsemées
[ ] Moustaches de poils follets
[ ] Petite barbiche
[ ] Barbe collier
[ ] Bouc

- Formation du front

[ ] Très fuyant;
[ ] Fuyant;
[ ] Intermédiaire;
[ ] Vertical;

- Corpulence

[ ] Petit;
[ ] Moyen;
[ ] Grand;

- Vices organiques d'articulation

[ ] Rien de particulier
[ ] Zézaiement
[ ] Chuintement
[ ] Bégaiement
[ ] Grasseyement

- Particularismes sur le corps

MONSIEUR LE PRÔTOOCUROPALATE EN CHARGE DE LA DEFENSE ET DES ARMEES
SERVICE DE SANTE DES ARMEES

CERTIFICAT MEDICO-ADMINISTRATIF D'APTITUDE INITIALE
CONFIDENTIEL MEDICAL

NOM:
PRENOMS:
SEXE:
DATE DE NAISSANCE:
LIEU DE RESIDENCE:
NUMERO MATRICULE:

INDICES

- S COEFFICIENT:
- I COEFFICIENT:
- G COEFFICIENT:
- Y COEFFICIENT:
- C COEFFICIENT:
- O COEFFICIENT:
- P COEFFICIENT:

L'intéressé nommé ci dessus, ne présente ce jour aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des épreuves physiques et sportives préalables à l'engagement ou l'admission en école, ainsi qu'à l'entrainement militaire et sportif.

OUI [ ]

   

NON[ ]

NON à titre temporaire [ ]

CONCLUSION MEDICALE (rayer les mentions inutiles)

- Aptitude générale au service    

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

- Aptitude à l spécialité

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

- Aptitude à la spécialité

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

- Aptitude au parachutisme militaire

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

- Aptitude à servir Militaire et Territoires Extérieures

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

ADMISSION DANS LES ECOLES MILITAIRES

- Nom de l'école    

Apte [  ]  Inapte [ ] Inapte temporaire [ ]

A (lieu) Le (date)
Le Medecin